segunda-feira, 11 de junho de 2012

ODONTOLOGIA ESTÉTICA E REABILITAÇÃO ORAL


Odontologia estética e reabilitação oral: novas fronteiras – novas técnicas – velhos paradigmas












A reabilitação oral compreende um conjunto de procedimentos – simples ou complexo – que visa restaurar e assegura a longo prazo, a saúde e a estética de um sistema estomatognático alterado. Seus objetivos estão em buscar uma guia anterior adequada, promovendo o alinhamento tridimensional (ALONSO et al, 1999) com a estabilidade condilar, dimensão vertical e estabilidade oclusal propriamente dita. Suas diretrizes compõem uma seqüência não-linear de adequação neuromuscular – adequação oclusal – adequação periodontal e check-list estético – buscando uma logística para a melhor condução do caso. Fica claro que todos os procedimentos prévios de controle sintomático e estabelecimento de uma posição terapêutica foram realizados previamente e, devido ao espaço limitado para sua apresentação, focar-se-á nos novos materiais cerâmicos sem metal. A Figura 1 mostra a situação da paciente previamente aos preparos e instalação de provisórios.

Figura 1. Vista anterior do caso previamente aos preparos e provisionalização.

Após enceramento de diagnóstico e confecção dos provisórios na nova posição terapêutica definida após a fase de adequação neuromuscular e oclusal (Figura 2), estabeleceu-se que seria utilizado coroas de zircônia nos elementos 12 – 13 – 14 – 15 – 16 -17 e 22 – 23 – 24 – 25 – 26 e 27 por não utilizar o substrato cor e otimizar resistência com facilidade de cimentação.
Figura 2. Vista dos provisórios em resina acrílica Ivocron (Ivoclar-Vivadent). Estes provisórios seguiram as referências obtidas através do enceramento para diagnóstico (trabalho realizado pela TPD Daniela A. P. Moro).

Já os elementos 11 e 22, ficou estabelecido que seria utilizado o substrato cor e as coroas seriam confeccionadas em cerâmica vítrea de dissilicato de lítio. A seleção dos materiais previamente à execução dos preparos é uma modificação de muita sensibilidade trazida por estes novos materiais, já uma realidade em grande parte dos laboratórios e clínicas. A escolha do dissilicato de lítio como material restaurador estético busca a composição da cor junto com o substrato dentinário. Obviamente que cimentação adesiva com cimentos resinosos serão utilizados com este material e deve ser levado em consideração ao se compor a logística de preparos e do tempo de cimentação; ou seja, margens de fácil acesso para potencializar a cimentação e facilitar o acabamento destas. Da mesma forma, adequação do contorno dos dentes e términos de margem devem ser considerados como protocolo dos novos materiais, uma vez que os modelos serão submetidos a escaneamento pelo sistema CAD-CAM  (Figura 3a e 3b).
Figura 3. a. Vista das margens dos elementos 11 e 21 adequadas para o tipo de material previamente selecionado. Fio afastador e recortadores de margem devem ser utilizados como complemento de preparos realizados com contra-ângulos multiplicadores em lugar do alta-rotação.
b. margens adequadas e contornadas para melhor assentamento dos provisórios e das estruturas de zircônia.
 
A moldagem foi realizada pelo sistema de duplo fio de afastamento e uso de silicona de adição Virtual (Ivoclar-Vivadent) através da técnica de dupla moldagem (Figuras 4a, b e c). 

 
Figura 4. Vista da moldagem dos preparos maxilares.a. hemi-arco esquerdo.
 b. região anterior
 c. hemi-arco direito.
 
Nota-se a precisão da moldagem, fato este atribuído ao correto afastamento gengival e contorno adequado do formato das raízes. 
As restaurações tiveram suas infra-estruturas realizadas pelo sistema CAD-CAM CEREC 3 In Lab, realizadas pelo TPD Marcos Celestrino (Laboratório Aliança www.laboratorioalianca.com.br). Para as infra-estruturas de zircônia, foi utilizado o sistema e.max ZirCAD e as infra-estruturas de dissilicato de lítio foram feitas com o sistema e.max CAD (Figura 5).

Figura 5. a. vista palatina do modelo com as infra-estruturas.
 b. Pormenor onde nota-se a diferença de cor do dissilicato de lítio e da zircônia.
Figura 5. c
Figura 5. d
Dando continuidade aos recursos tecnológicos, sobre as infra-estruturas de zircônia foram feitos as coroas parciais em cera para recorte ou manobra de “cut back” - incluindo a margem vestibular (ver pormenor da Figura 6b) – para a sobreinjeção de cerâmica de vidro de Fluoroapatita – e.max ZirPress. Após a injeção, é feita a estratificação complementar com a cerâmica IPS e.max Ceram, que é uma cerâmica de vidro de nano fluoroapatita, com temperatura de cocção de 750ºC (Figura 6a., b, c e d).
Figura 6. a. Vista oclusal em modelos das peças em cerâmica livre de metal. Note, apesar do substrato diferente, a mesma característica externa proporcionada pela cerâmica de estratificação IPS e.max Ceram.
b. Vista vestibular nos modelos em espelho dos elementos anteriores em dissilicato de lítio e em zircônia.

 




c. Pormenor da parte interna dos incisivos centrais em dissilicato de lítio e as demais coroas com infra-estrutura de óxido de zircônio.
d. Pormenor do ombro das coroas do pré-molar em ZirPress e o restante da base em óxido de zircônia. Este detalhe foi conseguido pela técnica da sobreinjeção utilizada neste caso clínico.

As coroas de infra-estrutura de óxido de zircônio obedece aos protocolos de cimentação convencional, fato este que facilita destarte os procedimentos clínicos. Para tanto, foi utilizado o cimento de ionômero de vidro FujiCem. (Figuras 7a. e b).
 
Figura 7. a. Vista vestibular da coroa cimentada, com excesso do cimento convencional.
b. Facilidade da remoção do cimento FujiCem com a sonda exploradora.

Já a cimentação das coroas em dissilicato de lítio seguiu o protocolo de cimentação adesiva, utlizando o Variolink (Ivoclar-Vivadent) com adesivo Excite DSC e fios afastadores 000 e 00 da Ultradent. O acabamento foi feito com lâminas 15C e 12D (Figuras 8a e b).
Figura 8. a. Vista vestibular da cimentação da coroa de dissilicato de lítio pela técnica adesiva. Note o cimento pré-ativado com fotopolimerização de 5 segundos).
b. Vista vestibular da lâmina 12D removendo o excesso de cimento pré-ativado.
 
Uma clara análise das novas tendências restauradora pode, sem maiores pretensões, ser mostrada neste caso clínico. Obviamente que se trata de ilustrações sucintas onde detalhes de preparos, moldagem, etapas laboratoriais, cimentação e acabamento tiveram de ser omitidas face ao espaço disponível. Em uma vista geral dos resultados em vários ângulos, pode-se mostrar o comportamento das restaurações tanto do ponto de vista óptico como junto aos tecidos periodontais (Figuras 9a, b, c e d).

Figura 9a. Vista vestibular dos dentes anteriores.
 b. Vista oclusal das novas restaurações.
c. Vista anterior do sorriso da paciente.
d. Vista lateral do sorriso da paciente (trabalho realizado pelo TPD. Marcos Celestrino – Laboratório Aliança – São Paulo – SP).
 
Conclusões

Em linhas gerais, o progresso dos materiais restauradores estéticos aumentou não somente o número de opções terapêuticas, mas também a abordagem e o plano de tratamento para sua utilização. Concepções novas nos remetem à clara necessidade de se acompanhar o progresso através de cursos e pesquisas, e buscar, de forma clara e racional, as adaptações necessárias às técnicas tradicionais. Em resumo, buscar conceitos e sua aplicações clínicas: substrato cor: bloqueio ou passagem de luz – seleção de material previamente à confecção de núcleo de preenchimento e determinação da posição de margem para facilitar os procedimentos de cimentação inerentes a cada tipo de cerâmica sem metal.

FONTE: 
http://www.cesararita.com.br/site/casos_clinicos.php?id=4 
Agradecimentos: o autor agradece a parceria e colaboração: Sr. Hebert Mendes, Adriano Covelli e Dra. Camila Ferreira Leite Madruga (Ivoclar-Vivadent), Marcos Celestrino (Laboratório Aliança), Daniela A. P. Moro (DentalArt) e Dr. Thiago de Oliveira Tomaselli (Professor do curso de Dentística – EAP-AORP).

Nenhum comentário:

Postar um comentário